湖南省衛(wèi)生健康委 湖南省中醫(yī)藥管理局 關(guān)于開展“民營醫(yī)院管理年”活動的通知

湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕29號

各市州衛(wèi)生健康委：

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于開展“民營醫(yī)院管理年”活動的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕347號）要求，現(xiàn)將《湖南省“民營醫(yī)院管理年”活動實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際抓好落實(shí)，并及時報送相關(guān)工作進(jìn)展。

聯(lián)系人及聯(lián)系電話：

省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處 劉繼強(qiáng)、歐陽煜， 0731-84822035；

省中醫(yī)藥管理局醫(yī)政醫(yī)管處 王穎異，0731-84828524。

湖南省衛(wèi)生健康委          湖南省中醫(yī)藥管理局

                           2020年11月30日

湖南省“民營醫(yī)院管理年”活動實(shí)施方案

民營醫(yī)院是衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成部分，為規(guī)范民營醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，提升民營醫(yī)院管理的規(guī)范化、科學(xué)化和專業(yè)水平化，保障民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，促進(jìn)社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，結(jié)合我省實(shí)際，制定本活動實(shí)施方案。

一、活動主題、時間及范圍

（一）活動主題：“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”。

（二）活動時間：自2020年12月至2022年12月。

（三）活動范圍：全省各級各類民營醫(yī)院，重點(diǎn)是二級及以上民營醫(yī)院。

二、活動原則

（一）完善制度與規(guī)范行為并重。良好的管理制度是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的根本所在。嚴(yán)格要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員按照管理制度規(guī)范醫(yī)療行為，是依法執(zhí)業(yè)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全水平的重要保障。

（二）全面梳理和重點(diǎn)整治相結(jié)合。全面梳理和排查民營醫(yī)院臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，打擊非法行醫(yī)，查處虛假宣傳。

（三）專項(xiàng)活動與長效機(jī)制相結(jié)合。短期內(nèi)各民營醫(yī)院要按照本方案對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查自糾，制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。各級衛(wèi)生健康行政部門按照“誰發(fā)證，誰管理”原則對轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院進(jìn)行檢查，督促整改，并研究建立民營醫(yī)院管理長效機(jī)制，推動實(shí)現(xiàn)民營醫(yī)院管理能力持續(xù)提升。

三、活動內(nèi)容

（一）建章立制，完善各項(xiàng)規(guī)章制度

1.建立健全內(nèi)部質(zhì)量管理和控制制度。各級各類民營醫(yī)院要按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求，建立健全本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，強(qiáng)化核心制度的日常督導(dǎo)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。建立并實(shí)施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度，以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ)，以終末病歷質(zhì)控為重點(diǎn)，注重病案首頁填寫質(zhì)量，保障病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

2.完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度并組織實(shí)施。包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。審定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級管理目錄并及時調(diào)整，目錄必須覆蓋已開展的所有技術(shù)和手術(shù)，開展目錄之外的技術(shù)、手術(shù)必須符合新技術(shù)、新項(xiàng)目制度的要求。

3.完善醫(yī)療安全管理制度。將全省二級及以上民營醫(yī)院全部納入抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測范圍。建立健全臨床藥師和處方點(diǎn)評制度，充分發(fā)揮臨床藥師和處方點(diǎn)評的作用，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點(diǎn)，規(guī)范臨床用藥行為。通過建立健全巡查、點(diǎn)評、約談、通報、處罰五項(xiàng)制度常態(tài)化運(yùn)行機(jī)制，對醫(yī)務(wù)人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時采取干預(yù)措施，保障患者診療措施安全、有效、經(jīng)濟(jì)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)中藥飲片采購驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、煎煮等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，保障中藥飲片質(zhì)量。關(guān)注院內(nèi)安全，積極參與“第一目擊者”現(xiàn)場救護(hù)行動，強(qiáng)化全局急救知識與技能培訓(xùn)，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時提供緊急救治和生命支持服務(wù)。

4.完善醫(yī)院感染管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照各級衛(wèi)生健康行政部門關(guān)于醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度，結(jié)合新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作，修訂完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并將醫(yī)院感染管理納入年度目標(biāo)考核。要重點(diǎn)強(qiáng)化預(yù)檢分診、發(fā)熱門診等關(guān)鍵部門（環(huán)節(jié)）設(shè)置與管理；嚴(yán)格落實(shí)新冠病毒核酸檢測“應(yīng)檢盡檢”等措施；建立健全院感督導(dǎo)制度及時排查和清楚風(fēng)險隱患。要開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識的全員培訓(xùn)和教育工作，落實(shí)對各級各類工作人員定期培訓(xùn)與考核的機(jī)制。規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，落實(shí)好中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控指南。

5.完善信息公開制度。應(yīng)當(dāng)向社會公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法登記的主要事項(xiàng)、診療科目、職能科室設(shè)置），服務(wù)信息（包括主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊基本情況、服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等），行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況，患者就醫(yī)須知等。切實(shí)提高價格透明度，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息，其中藥品價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、計價單位、價格、生產(chǎn)廠家，主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關(guān)情況；醫(yī)用材料價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價格等有關(guān)情況；醫(yī)療服務(wù)價格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目內(nèi)涵、除外內(nèi)容、計價單位、價格、價格管理形式、批準(zhǔn)文號、實(shí)際執(zhí)行價格等有關(guān)情況。

6.健全后勤管理制度。有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要，水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行需要。建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門，以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)，并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。

（二）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。

1.強(qiáng)化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)制度規(guī)范，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況細(xì)化工作要求，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動，使用規(guī)范的診療服務(wù)項(xiàng)目名稱。按照國家有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員，所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格，并按規(guī)定及時辦理注冊、變更登記、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)。不違規(guī)對外出租、承包科室，定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改，切實(shí)落實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。

2.嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等有關(guān)要求，合理進(jìn)行檢查、用藥、診療。建立各?？瞥Ｒ娂膊〉呐R床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員接照制度、程序、規(guī)范和流程對患者進(jìn)行疾病診斷、評估，并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科評估和綜合診療。

3.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。在各種報刊、廣播、地方電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布醫(yī)療廣告時嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》，規(guī)范使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并標(biāo)注《醫(yī)療廣告審查證明》文號。對在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容進(jìn)行審核把關(guān)，規(guī)范宣傳用語，避免誤導(dǎo)患者。

4.開展診療活動應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰，并對患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。

（三）加強(qiáng)日常管理，構(gòu)建長效機(jī)制。

1.加強(qiáng)日常醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。在全省二級及以上民營醫(yī)院全面推行6S精益化管理，加強(qiáng)三基（基本理論、基本知識、基本技能）定期考核，重點(diǎn)規(guī)范科室日常運(yùn)行與醫(yī)務(wù)人員基本操作。充分運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。對醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評估，對醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證并及時分析和反饋，對醫(yī)療質(zhì)量問題和醫(yī)療安全風(fēng)險進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)，對存在的問題及時采取有效干預(yù)措施，評估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險防范。以減少診療活動對患者的傷害為目標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度和激勵機(jī)制。建立健全醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》，強(qiáng)化人防、物防、技防投入與建設(shè)，持續(xù)深化平安醫(yī)院建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險管理，完善醫(yī)療風(fēng)險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實(shí)情況，及時消除隱患。規(guī)范投訴管理，設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專（兼）職人員，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公示投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時間及其聯(lián)系方式，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴人向有關(guān)部門、科室投訴的，被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待，對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場協(xié)調(diào)解決；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門投訴。

3.做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作。規(guī)范發(fā)熱門診設(shè)置，符合“三區(qū)兩通道”要求，具備獨(dú)立完成發(fā)熱患者檢驗(yàn)檢測的條件；規(guī)范發(fā)熱門診工作流程，實(shí)行發(fā)熱患者閉環(huán)管理，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)病例排查工作，強(qiáng)化發(fā)熱門診“哨點(diǎn)”作用；加強(qiáng)疫情相關(guān)的醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等物資儲備，保障疫情防控期間醫(yī)療服務(wù)工作需要；加強(qiáng)新冠肺炎疫情防控和救治知識培訓(xùn)及技術(shù)演練，圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、隔離、規(guī)范化診療及核酸檢測、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)。

4.加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對全體員工進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機(jī)制，開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，積極支持和鼓勵衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進(jìn)修培訓(xùn)，切實(shí)提升服務(wù)能力和水平。

5.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化建設(shè)。按照“以病人為中心”的理念，建設(shè)和培育醫(yī)院文化，樹立良好的品牌形象，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)救死扶傷精神，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，誠信服務(wù)，提高核心競爭力，構(gòu)建長效機(jī)制，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

四、活動步驟

（一）動員部署階段（2020年10月-2020年11月）

省衛(wèi)生健康委制定具體實(shí)施方案，各市州衛(wèi)生健康委結(jié)合民營醫(yī)院實(shí)際及特點(diǎn)，制定本轄區(qū)的具體工作方案，建立工作機(jī)制，明確工作重點(diǎn)、組織分工、配足人員和力量，落實(shí)各項(xiàng)活動內(nèi)容。

（二）組織實(shí)施階段（2020年12月-2022年9月）

1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”，組織實(shí)施時間為2020年12月-2021年6月。本階段重點(diǎn)加強(qiáng)民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，為“民營醫(yī)院管理年”活動夯實(shí)基礎(chǔ)。

2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”，組織實(shí)施時間為2021年7-12月。本階段重點(diǎn)任務(wù)為在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平，建立民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè)，有效保障醫(yī)療安全。

3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”，組織實(shí)施時間為2022年1-9月。本階段重點(diǎn)任務(wù)為落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，形成民營醫(yī)院管理的長效機(jī)制。對在“民營醫(yī)院管理年”活動中服務(wù)質(zhì)量、履行社會責(zé)任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫(yī)院給予表揚(yáng)，樹立模范和典型，帶動和促進(jìn)民營醫(yī)院為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。各市州衛(wèi)生健康委要對“民營醫(yī)院管理年”活動年度重點(diǎn)工作情況進(jìn)行及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)、樹立先進(jìn)典型和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，于2022年9月1日前上報省衛(wèi)生健康委。

（三）總結(jié)交流階段（2022年10月-2022年11月）

各各市州衛(wèi)生健康委及各民營醫(yī)院要對“民營醫(yī)院管理年”活動開展情況進(jìn)行總結(jié)，組織召開活動經(jīng)驗(yàn)交流會，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制。省衛(wèi)生健康委將對活動開展情況進(jìn)行總結(jié)交流宣傳活動。

五、工作要求

（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分認(rèn)識到開展“民營醫(yī)院管理年”活動對于推動醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革，促進(jìn)民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將“民營醫(yī)院管理年”活動納入衛(wèi)生健康系統(tǒng)重點(diǎn)工作。各級各類民營醫(yī)院要全面梳理自身工作，以本次活動為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務(wù)能力和水平。

（二）做好宣傳總結(jié)，營造良好氛圍。各級衛(wèi)生健康行政部門要充分利用報刊、廣播、電視等傳統(tǒng)新聞媒體與互聯(lián)網(wǎng)、自媒體等新興媒體對活動開展情況進(jìn)行宣傳，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，改善醫(yī)患關(guān)系的良好輿論氛圍。要對“民營醫(yī)院管理年”活動年度重點(diǎn)工作情況進(jìn)行及時總結(jié)發(fā)現(xiàn)、樹立和宣傳先進(jìn)典型及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)上報省衛(wèi)生健康委，樹立推廣一批管理規(guī)范、質(zhì)量過硬、群眾滿意、社會認(rèn)可的民營醫(yī)院典型。

（三）狠抓工作落實(shí)，建立長效機(jī)制。各級衛(wèi)生行政部門要結(jié)合本次活動，進(jìn)一步健全完善民營醫(yī)院日常管理工作機(jī)制與具體措施。要加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，健全完善民營醫(yī)院監(jiān)管體系，探索建立民營醫(yī)院管理長效機(jī)制，不斷提高民營醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。